■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제17호의9서식]
석면농도측정 결과보고서
석면해체ㆍ제거작업 신고번호
신고현장	현장명(공사명ㆍ작업명)				전화번호
	소재지
신 고 인	석면해체ㆍ제거업자명(상호)				고용노동부 등록번호
「산업안전보건법 시행규칙」 제80조의12에 따라 석면농도측정 결과를 붙임과 같이 보고합니다.
년 월 일장
		신고인(석면해체ㆍ제거업자)				(서명 또는 인)
지방고용노동청(지청)장 귀하
첨부서류	별지 제17호의10서식의 석면농도측정 결과표
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))